طراحی چارچوبی برای مشارکت بخش خصوصی در درمان بیماری های صعب العل

    در این مقاله قصد دارم تا با تمرکز روی یک مثال مشخص یعنی فاینانس بهداشت و درمان به طرح این سوال بپردازم که نقش های محتمل متخصصان اقتصاد مالی (فاینانس) در مشارکت برای حل معضلات جهانی و بهبود رفاه اجتماعی چه می تواند باشد؟
    به یاد و خاطره محسن سالاری، دوست عزیزی که سرطان از ما جدایش کرد...
    بخشی از تیتر و نکاتی از محتوای مقاله از سخنرانی اندرو لو (Andrew Lo) استاد فاینانس MIT الهام گرفته شده است. هر چند خود او در سخنرانی اش وارد اکثر جزئیاتی که این جا بحث می کنیم نمی شود. موضعی که سعی می شود پیش برده شود این است که علم فاینانس در چارچوب رویکردی که در این مقاله مطرح می شود اصولا(یا حداقل صرفا) علم مربوط به شرط بندی روی بازارهای فارکس و سودبردن از قیمت گذاری نادرست یک دارایی در کسری از ثانیه و فعالیت هایی از این جنس نیست .    برعکس، از این عقیده دفاع خواهم کرد که اقتصاد مالی علم مطالعه یک کارکرد (Function) اساسی در جامعه است که توسط بازارها و نهادهای مالی انجام می شود و اصل آن توزیع ریسک ها و تخصیص منابع مالی به فعالیت هایی است که بیش ترین بهره وری را برای جامعه دارند. وظیفه متخصصان مالی هم تمرکز هرچه بیش تر روی ارتقا این کارکرد است. اگر از گزاره معروف معماران مدرنیست الهام بگیریم که «فرم از کارکرد تبعیت می کند» ، نظام مالی ایده آل هم باید در خدمت این کارکرد باشد و اگر در «فرم» فعلی مشکلی هست لزوما اصل کارکرد نباید زیر سوال برود.
    در مقدمه باید تصریح کنیم دلیل اینکه علم فاینانس باید به مکانیسم های معطوف به بهبود تخصیص منابع مالی فکر کند این است که در دنیای واقعی اصطکاک های (Frictions) مختلف باعث می شوند این منابع به صورت بهینه به فعالیت های مفید تخصیص پیدا نکنند و خروجی نظام اقتصادی از وضعیت بهینه فاصله داشته باشد. اصولاعلم فاینانس در شرایطی معنی پیدا می کند که برخی اصطکاک ها (برخی به لحاظ فنی گریزناپذیر و برخی تا حدی قابل اجتناب) در اقتصاد وجود داشته باشند. می دانیم که در دنیای تعادل عمومی Arrow-Debreu که در آن بازارها کامل هستند (قیمت های اتفاقات آینده مشخص است) و عامل ها امکان مبادله پایاپای را در هر یک از دوره های زمانی دارند و نیازی به نهادهای مالی نیست.
    به طور خلاصه سه اصطکاک یا ناکارآمدی کلیدی که باعث می شود نیاز به طراحی نهادها و ابزارهای مالی پیدا کنیم، عبارتند از:
    1) تفاوت در نقدشوندگی دارایی های مختلف و نیاز به نظام بانکی و تفاوت در بازده قراردادهای مختلف،
    2) مساله فقدان بازارها و ریسک های پوشش داده نشده؛
    3) مشکل عدم تقارن اطلاعاتی (کژگزینی و کژکارکردی ها) بین تامین کننده مالی و متقاضی منابع مالی؛
    بدون این اصطکاک ها نیاز چندانی به نظام مالی نداریم و کل محاسبات مالی به محاسبه ارزش فعلی یک جریان نقدی با نرخ بهره معلوم فروکاسته می شود که کل آن را می توان ظرف چند ساعت به هر کسی آموزش داد.
    با این مقدمه نظری، وارد سوال مشخص تری می شوم. سوال این است که در بحث درمان بیماری های خطرناک و به طور مشخص سرطان و HIV/AIDS علم فاینانس و نوآوری های مالی (Financial Innovation) چه کمک هایی می توانند بکند؟ بر اساس برداشت نویسنده از کلیت مساله، دو محور از موضوع برجسته شده است. البته تصریح می شود که ایده های مطرح شده در این مقاله کاملاابتدایی هستند و بیش تر جنبه حدس ها و مشاهداتی را دارند که ممکن است توجه علاقه مندان را به تلاش برای یافتن راه حل های ممکن معطوف کند.

  مشکل اول: معضل تامین مالی پژوهش های کشف داروهای جدید
    سرطان هم اکنون یکی از مهم ترین عوامل مرگ و میر در تمام نقاط دنیا است. سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین می زند که سرطان عامل 13 درصد از مرگ ها در دنیا است. این رقم توجیه می کند که چرا یافتن راه درمان سرطان یکی از مهم ترین ماموریت های بخش بهداشت و درمان است. متاسفانه تحقیق برای توسعه داروی های جدید نیاز به سرمایه گذاری مالی عظیم و همکاری گروه های بزرگ نیروی متخصص دارد. تخمین زده می شود که در حال حاضر سالانه حدود 15 میلیارددلار برای تحقیقات سرطان در کشورهای مختلف دنیا هزینه می شود که در این میان آمریکا با چیزی نزدیک به 6 میلیارد دلار و اروپا با چیزی حدود 5/1میلیارد دلار بودجه سالیانه، پیشتاز تحقیقات در این زمینه هستند.
    نکته قابل توجه برای بحث ما این است که هنوز هم عمده این پول از دو منبع اصلی یعنی «کمک های دولتی» و «نهادهای خیریه و غیرانتفاعی و بنیادها» تامین می شود. چنین وضعیتی به این معنی است که سهم سرمایه گذاری خصوصی و تجاری در تحقیقات سرطان هنوز نسبتا محدود بوده و حل یک مشکل کلیدی برای سلامت بشریت از دست یابی به این منبع مالی عظیم محروم مانده است. در این جا به نظر می رسد که علم فاینانس می تواند نقشی ایفا کند و راه های خلاقانه ای برای سرازیر کردن منابع خصوصی بیش تر به این حوزه را جست و جو کند.
    وقتی می شنویم که سرمایه خصوصی (که حجم عظیمی از آن در بخش های غیرمهم تر یا اساسا غیر مولد در گردش است) به حد کافی جذب تحقیقات سرطان نشده است فورا متوجه یک معضل و ناکارآمدی می شویم. در قبال این معضل و ناکارآمدی حداقل دو رویکرد مختلف می توان داشت:
    رویکرد اول می تواند این باشد که فرض کنیم در شرایطی که درمان ایدز و سرطان و برخی مشکلات دیگر مثل فقر جهانی و تغییرات آب و هوا اهمیت بسیار بالایی برای جامعه بشری دارد، منابع جامعه نباید خرج بسیاری از موارد «تجملاتی» یا «تفریحی» شود. طرفداران این رویکرد ممکن است فرض کنند که یک نظام برنامه ریزی مرکزی می تواند چنین تصمیمات («درستی») را اتخاذ کرده و حجم کافی از منابع را به تحقیقات سرطان تخصیص دهد. برداشت ما این است که چنین نظامی در معرض انواع ناکارآمدی های ناشی از مسائل انگیزشی و پردازش اطلاعاتی است که کارآیی نهایی آن را برای تخصیص بهینه منابع مورد تردید قرار می دهد و در افق حاضر هم تمایل جدی و موثری برای تجربه مجدد آن دیده نمی شود.
    رویکرد دوم این است که همچنان فکر کنیم که هزینه کردن روی داروی ارزان قیمت ایدز و روش های کارآمد درمان سرطان اولویت بالایی دارند و کمبود منابع در این بخش را یک معضل واقعی (و فراتر از توضیح ساده و استاندارد نئوکلاسیک مبتنی بر ترجیحات خاص جامعه) بدانیم. فرض ما در این رویکرد این خواهد بود که شکست های بازار (Market Failures) یا اصطکاک های غیرلازم باعث می شوند تا منابع کافی به این بخش های مهم تخصیص پیدا نکند و در نتیجه باید به دنبال راه هایی برای بهبود مساله باشیم.
    این ناکارآمدی ها و شکست های بازار کدام هستند؟ چرا سرمایه بخش خصوصی در این حوزه در حد رضایت بخشی فعال نیست؟     برای درک مساله به این مثال دقت کنیم: در حال حاضر داروهای جدیدی که مکانیسم های متفاوتی را برای درمان سرطان به کار می گیرند توسط شرکت های نوپای فناوری-محور معرفی شده است. به عنوان مثال داروی جدیدی برای درمان کلیه از خود نظام ایمنی بدن برای کنترل سلول های سرطانی استفاده می کند. با این همه این فناوری انقلابی به این زودی ها به دست مشتریان نخواهد رسید چرا که سربلند بیرون آمدن از آزمون های نظارتی ممکن است به چیزی حدود ده سال وقت و 500 میلیون دلار هزینه نیاز داشته باشد. البته حجم بالای سرمایه گذاری نه فقط در مرحله تحقیقات آزمایشگاهی و نمونه سازی در داخل شرکت ها بلکه در مرحله تست های اجباری اعمال شده توسط نهادهای نظارتی (مثل اداره غذا و داروی آمریکا یا همان FDA) نیز لازم است .درهر صورت این رقم و این زمان برای یک شرکت نوپای تک محصولی (یا حتی یک شرکت دارویی با اندازه متوسط) به سختی قابل تحمل است و در نتیجه بسیاری از ایده های بالقوه موثر به خاطر نبود منابع مالی از چرخه خارج می شوند.
    
    
    چرا بخش خصوصی تمایل کمی به سرمایه گذاری دارد؟
    آیا صنعت داروسازی به خاطر سود پایین قادر به جذب منابع مالی بخش خصوصی نیست؟ به نظر نمی رسد این طور باشد. صنعت داروسازی به دلیل بهره گیری از انحصار حق امتیاز و موانع ورود زیاد ساختار رقابتی محدودی دارد و همواره به عنوان یکی از سودآورترین صنایع شناخته می شود .پس مشکل باید در جای دیگری و فرای سودآوری مورد انتظار باشد. از ادبیات فاینانس می توانیم حداقل چهار مورد شکست بازار را در این موضوع شناسایی کنیم:
    اولین مورد احتمال کژ گزینی (Adverse Selection) است. کیفیت ایده های جدید در بخش دارویی در ابتدای کار معلوم نیست و ایده های ضعیف ممکن است خود را قوی معرفی کنند و سرمایه به ایده های ضعیف تخصیص پیدا کند. این عدم تقارن اطلاعاتی انگیزه سرمایه گذاری را برای سرمایه گذاران کاهش می دهد.  

دومین موضوع کژرفتاری (Moral Hazard) از طرف سهامداران یا محققان است. محققان سرطان که منابع مالی عظیمی را از سرمایه گذاران بیرونی دریافت کرده اند، ممکن است منابع مالی را صرف موضوعات مورد علاقه خودشان و نه لزوما پایداری تجاری شرکت کنند. می دانیم که وقتی بخش مهمی از یک پروژه توسط وام بیرونی تامین شده است و قوانین «مسوولیت محدود» سهام داران را در مقابل زیان های بزرگ محافظت می کند، احتمال چنین پدیده ای افزایش می یابد.
    سومین مشکل ترجیح برای نقدینگی در کوتاه مدت است که بسیاری از سرمایه گذاران را از چنین بازار بلندمدت و پرریسکی دور می کند. ریشه چنین مشکلی فقدان بازار (Market Incompleteness) برای پوشش دادن (Spanning) ریسک چنین پروژه هایی است. نهایتا، سهم هزینه های تحقیق و توسعه از کل فروش برای صنعت داروسازی حدود 17 درصد است که یکی از بالاترین رقم ها را در بین کل صنایع نشان می دهد. همچنین پروژه های تحقیقات دارویی فاقد دارایی های ملموس(Tangible Asset) هستند و دست تامین کنندگان مالی برای بازیابی بخشی از وام ها در صورت ورشکستگی شرکت بسته است.
    با وجود همه این موانع، این شکست های بازار لزوما سرازیر شدن منابع مالی به عرصه تحقیقات سرطان را کاملامتوقف نکرده است و نوآوری های مالی به کمک درمان سرطان آمده اند. برای مثال، صنعت سرمایه گذاری مخاطره پذیر (Venture Capital) در دو دهه گذشته به عنوان محرک مثبتی برای افزایش سرعت نوآوری عمل کرده است. پیش از این دوره عمده سرمایه گذاری توسط نهادهای دولتی و در مراحل بعدی شرکت های بزرگ داروسازی صورت می گرفت. صنعت سرمایه گذاری خطرپذیر بازیگران جدیدی را وارد کرده است که همان شرکت های نوپا (Start-up) در حوزه زیست فناوری (Bio-Technology) هستند.
    ظهور این شرکت ها می تواند بهره وری تحقیقات کاربردی را زیاد کند. این باور وجود دارد که متخصصان جوان تحقیقات سرطان تا زمان رسیدن به موقعیت شغلی که آن ها را قادر به دریافت منابع تحقیقاتی دولتی بکند باید زمان زیادی را منتظر بمانند و بدون این منابع تحقیقاتی عظیم هم نمی توانند ایده خود را تکمیل کنند. در نتیجه، در حالی که در واقعیت ایده های درمانی مهمی توسط افراد جوان پیشنهاد شده، ولی امکان عرضه آن به بازار وجود نداشته است. گسترش بازار شرکت های نوپا محققان جوان را قادر می کند تا از همان ابتدای مسیر حرفه ای خود کار جدی روی راه حل های جدید را شروع کنند. ضمن اینکه از مشورت های مدیریتی و تجاری سرمایه گذاران خطرپذیر هم برخوردار خواهند بود. با این همه هنوز حجم منابع مالی برای شرکت های نوپای تحقیقات سرطان (به نسبت شرکت های فعال در حوزه های دیگر مثل فناوری اطلاعات که خروجی و بازده تر سریع تری دارد) محدود است که یک دلیلش همان شکست های بازار است که مورد اشاره قرار گرفت.
    
    
    راهی برای جذب سرمایه بخش خصوصی
    به عنوان یک راه حل ممکن برای معضلاتی از این دست، «آندرو لو» در سخنرانی خود پیشنهاد تاسیس یک صندوق تجاری سرطان را ارائه می کند. به قول او با رقم متوسط 500 میلیون دلار به ازای هر دارو، یک صندوق 20 میلیارد دلاری می تواند 40 پروژه بنیادی موازی را به طور کامل تامین مالی کند. طبعا چنین صندوقی با بیش از 40 ایده اولیه شروع می کند و به تدریج ایده های غیر کارآ را فیلتر می کند. به طور خلاصه ما از 40 پروژه ای صحبت می کنیم که شانس قابل قبولی (مثل در حد 5 درصد) برای موفقیت دارند. نکته مهم این صندوق، امکان تنوع سازی روی 40 پروژه و کاهش ریسک ذاتی هر پروژه در سطح کل سرمایه گذاری است. با فرض موفقیت 5 درصدی، شانس این که حداقل یکی از این پروژه ها به نتیجه برسد (و صندوق در انتهای سال دهم درآمد قابل توجهی داشته باشد) برابر
    87 درصد است.
    با این رقم می توانیم فرض کنیم که در سطح کل سبد پروژه ها (پورت فولیو)، شانس افول کل پروژه های صندوق بسیار کوچک است. اگر فرض کنیم آن یک پروژه موفق می تواند پنج درصد از بیماران سرطانی را درمان کند، این دارو می تواند حدود 400 هزار نفر را در سال درمان کند. اگر قیمت فروش دارو را فقط 20 هزار دلار فرض کنیم (برای کل دوره درمان)، ارزش حق امتیاز چنین دارویی چیزی حدود 80 میلیارد خواهد بود! می بینیم که صندوق به لحاظ تجاری هم می تواند فعالیت کاملاموفقی باشد و بازده معقولی با ریسک محدود ارائه کند. نکته این است که ریسک سیستماتیک چنین صندوقی هم نزدیک به صفر است، چون عملکرد آن هم بستگی خاصی با چرخه های تجاری ندارد.
    مشکل کجا است؟ اصل مشکل در تامین 20 میلیارد سرمایه ای است که حاضر باشد برای حدود 10 سال غیرنقد باقی بماند، اینکه چنین صندوقی چه طور باید طراحی شود که این سرمایه را جذب کند، یک چالش و مساله مهم برای متخصصان فاینانس است.
    
    
    مشکل دوم: محدودیت های نقدی بیماران
    بیمه درمانی مکانیسم شناخته شده ای برای مدیریت شوک های منفی به سلامتی افراد است. منتها پوشش بیمه وقتی به استفاده از روش های گران قیمت و غیراستاندارد در بیماری های خطرناک می رسد ممکن است محدود باشد. حتی اگر بیمه سقف پوشش نامحدودی هم داشته باشد در اکثر کشورهای دنیا بیماران باید یک سهم مشارکت (Co-Payment) در حد 20-25 درصد را بپردازند. در بیماری های با درمان گران قیمت این سهم مشارکت برای بیمار ممکن است عدد بسیار بزرگی باشد. این پدیده کمابیش در اکثر کشورهای دنیا وجود دارد و کسانی که با مساله درمان بیماری های خطرناک در کشور ما درگیر بوده اند آن را به خوبی لمس می کنند. متاسفانه درمان بسیاری از سرطان های معمول (و نه لزوما کمیاب) می تواند هزینه ای بین 100 تا 200 میلیون تومان برای بیمار در برداشته باشد.
    یک راه حل این مشکل می تواند سخاوتمندتر کردن پوشش های بیمه ای و پرداخت کامل هزینه این روش های نوین باشد. گذشته از مشکلات عملی و محدودیت های تامین مالی نظام بیمه، نویسنده به طور ضمنی فرض می کند که بالابردن سقف پوشش بیمه تا حد پوشش نامحدود مخارج درمانی، ممکن است گزینه بهینه یا مرجح نباشد. زیرا اولا، محدودیت منابع در سطح ملی خصوصا در کشورهای در حال توسعه ممکن است سیاست گذاران را به سمت افزایش پوشش بیمه ای (تعداد افراد بیمه شده) به جای افزایش سقف پرداخت سوق دهد. ثانیا، معضل کژرفتاری و سوءاستفاده از طرف شرکت های دارویی و پزشکان و بیمارستان ها در تجویز یا صدور صورتحساب های روش های درمان گرانقیمت بسیار محتمل تر از خدمات درمانی پایه است (به این معنی که چنین درمان هایی در هر صورتی که واقعا لازم هم نباشند تجویز شوند) و لذا ممکن است بالاگرفتن سقف پوشش حتی از زاویه اجتماعی هم بهینه نباشد. برای تقریب به ذهن می توانیم از مثال آموزش استفاده کنیم که در آن دولت ها وظیفه تامین آموزش رایگان تا پایان مقطع لیسانس را به عهده می گیرند (متناظر با بیمه درمانی فراگیر پایه) ولی هزینه حضور در دوره های تحصیل تکمیلی گران قیمت (متناظر با درمان های نوین و گرانقیمت بیماری های صعب العلاج) را به عهده خود افراد می گذارند.
    البته این سوال که چرا هزینه تحقیقات سرطان و نیز قیمت فروش داروهای سرطان این قدر بالااست خود سوال مهم دیگری است که در این مقاله وارد آن نمی شویم و آن را مفروض می گیریم. نظرات رقیب یا مکملی مثل ریسک بالای شکست تحقیقات دارویی، طولانی بودن زمان حق انحصاری شرکت های دارویی، سختگیری بیش از حد اداره های نظارتی، غیر مولد بودن هزینه های تبلیغاتی صنعت، لابی های غیربهره ور شرکت های دارویی ، ایجاد کارآیی پویا از طریق حفظ انگیزه تحقیق و توسعه، بالابودن هزینه تامین سرمایه در صنعت دارویی، مسوولیت شرکت های دارویی در قبال اثرات منفی احتمالی دارو و الخ وجود دارند که آنها را خارج از چارچوب بحث فعلی فرض می کنیم. علاقه مندان می توانند به ادبیات اقتصاد بهداشت و از جمله (Berndt، JEP، 2005) مراجعه کنند.
    
    
    مشکل نقدینگی بیماران و نتایج منفی اقتصادی و اجتماعی آن
    حال به اصل مساله برگردیم. فردی را تصور کنیم که متاسفانه در سن 35 سالگی مبتلابه سرطان شده است و بیمه هم نیست یا پوشش بیمه ای ضعیفی دارد. یک داروی جدید و موثر سرطان ممکن است بتواند او را با احتمال بالایی درمان کند و او می تواند به زندگی عادی برگشته و 35 سال دیگر به کار ادامه بدهد. مشکل این است که هزینه اولیه این درمان موثر ممکن است بسیار بالاباشد. مثال های عملی از این موضوع فراوان است. مثلاقرص های جدید به بیماران سرطانی اجازه می دهد که بدون طی کردن فرآیند شیمی درمانی همان اثرات را دریافت کند و در معرض معضلات جنبی شیمی درمانی نباشند و شانس درمان بالاتری به دست بیاورند.
    با این همه برای بسیاری از کسانی که پوشش های بیمه ای ضعیف دارند (مثلابیمه Medicare در آمریکا یا بیمه های غیرتکمیلی در ایران) خرید چنین قرص هایی امکان پذیر نیست. شبیه به همین مورد در مورد بیماران مبتلابه HIV یا «ام اس» نیز واقعیت دارد. در مورد برخی افراد جوان مبتلابه ام اس، اگر روند بیماری طی چند سال مشخص تحت کنترل قرار بگیرد ممکن است از سنی به بعد سرعت پیشرفت آسیب های عصبی کم یا متوقف شود و بیمار بتواند به زندگی عادی بازگردد. مجددا، مشکل این است که طی کردن این چند سال درمان ممکن است به چیزی بیش از 200 هزار دلار (حدود 4 هزار دلار به ازای هر ماه) پول نیاز داشته باشد. از ادبیات
    HIV/AIDS هم می دانیم که درمان های گران قیمت فعلی به فرد اجازه می دهد که کمابیش همانند یک فرد عادی به زندگی ادامه دهد (عمر مورد انتظار برای این بیماران چیزی حدود 27 سال است که با در نظر گرفتن پیشرفت های درمانی آینده تقریبا مثل عمر افراد عادی است).
    برای بسیاری از افراد ارزش پولی زنده ماندن بسیار بیشتر از این مبالغ است و حاضرند با کمال میل این هزینه را بپردازند، ولی متاسفانه فاقد منابع مالی کافی هستند. سوال این است که این پول از کجا باید تامین شود؟ افراد وقتی با مساله مرگ و زندگی مواجه می شوند به همه راه ها دست می زنند. منزل و سایر دارایی های خود را می فروشند و از اطرافیان کمک می گیرند. مشکل محتمل این است که جوان ها معمولاآنقدر دارایی ندارند یا ممکن است خانواده یا اطرافیان آنها آنقدر توانایی مالی نداشته باشند. در نتیجه، چنین افرادی ممکن است از درمان های موثر محروم شوند.
    جفری ساکس در کتاب End of Poverty تصویر بسیار ملموسی از موضوع ارائه می کند. بخش مهمی از جمعیت مالاوی مبتلابه ویروس HIV هستند. ساکس داستان بازدید از روستایی را نقل می کند که تقریبا تمام جمعیت جوان آن در اثر ابتلابه ایدز از دنیا رفته اند و عملانیروی کار فعال در روستا باقی نمانده است. داروهای جدید ضدایدز که روزانه «یک دلار» قیمت دارند می توانند تا حد زیادی پیشرفت بیماری را عقب بیندازند و نرخ موفقیت آنها در این کشور بسیار بالابوده است. با این همه روزانه عده زیادی از جمعیت به خاطر نداشتن این یک دلار اولیه می میرند. این یک مثال عینی از شکست بازار است: نه تنها منفعت اجتماعی درمان فرد بالاتر از هزینه اجتماعی آن است، بلکه حتی منافع خصوصی آن نیز بر هزینه های خصوصی آن غلبه دارد، ولی لزوما این اتفاق نمی افتد. برای ملموس کردن محاسبات هزینه و فایده در بخش بهداشت و درمان، متخصصان ارزش جان افراد در کشورهای متوسط دنیای امروزی را حدود یک تا سه میلیون دلار تخمین می زنند [11] ولی همین فرد ممکن است به خاطر عدم دسترسی به یک درمان 200 هزار دلاری جانش را از دست بدهد یا بقیه عمرش را با کیفیت پایین و درد و رنج فراوان سپری کند. اگر بخواهیم به سمت وضعیت بهینه حرکت کنیم، باید احتمال تحقق چنین شرایطی را کاهش بدهیم.
    
    
    آیا می توان را هی سودده برای سرمایه گذاری بخش خصوصی در درمان سرطان طراحی کرد؟
    در شکست روش بیمه ای، یک راه غلبه بر این معضل طراحی نوع جدیدی از ابزارهای تامین مالی مثل وام است که امکان استفاده از درمان مناسب را فراهم می کند، ولی بازپرداختش را از درآمدهای آینده فرد دریافت می کند. نزدیک ترین ابزار موجود در دنیای واقعی به این ایده وام های دانشجویی است که به افراد اجازه می دهد که با سرمایه گذاری روی سرمایه انسانی درآمد آتی خود را افزایش دهند و بعد وام را از محل درآمد اضافی پرداخت کنند.
    متاسفانه از تجربه وام های دانشجویی می دانیم که طراحی چنین مکانیسمی ساده نیست و قراردادهایی از این نوع در معرض ریسک ها و کژرفتار ی (Moral Hazard) شدید قرار دارند. مثلافردی که از این مکانیسم استفاده کرده و به زندگی عادی بازگشته است ممکن است کشور خود را ترک کند و وام خود را بازپرداخت نکند. دولت ها و سایر طلبکاران ممکن است اولویت (Seniority) بالاتری نسبت به درآمدهای آتی فرد داشته باشند و حتی اگر فرد درآمدی هم داشته باشد باقیمانده درآمدش کفاف بازپرداخت وام را نمی دهد. اگر سهم بازپرداخت وام از درآمد کاری فرد زیاد باشد، او ممکن است به صورت داوطلبانه بیکار شود و عملادرآمد اضافی برای بازپرداخت نداشته باشد. اینها نمونه ای از مشکلاتی است که ارائه خدمات وام درمانی را محدود و مشکل می کند و حل آنها به تلاش فکری از طرف جامعه علمی نیاز دارد.
    وقتی به چنین راه حلی فکر می کنیم سوالات زیادی مطرح می شوند: آیا چنین مکانیسمی به لحاظ منطقی و فناوری قابل ارائه توسط بازار است یا بخشی از سرمایه آن اجبارا باید توسط دولت تامین شود؟ آیا این مکانیسم باید دارایی های غیرنقدی افراد را به عنوان وثیقه دریافت کند یا می توان آن را بدون وثیقه هم طراحی کرد؟ آیا از ایده های موجود در بازار اهدای اعضا می توان برای چنین مکانیسمی استفاده کرد؟ آیا ایده گرفتن از مفهوم بیمه مشترک (Mutual Insurance) می تواند مفید باشد؟ آیا چارچوب های حقوقی و قانونی جدیدی برای اجبار بازپرداخت باید معرفی شوند؟ جواب این سوال ها روشن نیست ولی گمانم بر این است که اگر چنین مکانیسم هایی بتواند طراحی و عرضه شوند به عنوان یک مکانیسم مهم مکمل برای بیمه عمل خواهد کرد و می تواند جان عده ای را که از محدودیت نقدی جان می سپارند نجات دهد.
    طبعا این همه راه حل نیست. ادعایی نداریم که حتی اگر بشود چنین مکانیسمی را طراحی و اجرا کرد این پیشنهاد همه مشکل را حل می کند. این راه حل صرفا یکی از انواع راه حل های موازی است که باید به آن فکر کرد. احتمالابرای کسانی که درآمدهای پایینی دارند یا کسانی مثل مستمری بگیران چنین راه حلی به طور مستقیم موثر نخواهد بود چون این افراد حتی در صورت بهبود هم ممکن است قادر به بازپرداخت وام نباشند و به این دلیل ممکن است نتوانند وام دریافت کنند. با این همه اثرات غیرمستقیم چنین راه حلی روی این اقشار را نباید فراموش کرد:
    اولا، اگر تقاضای موثر افراد برای داروهای جدید افزایش یابد، انگیزه شرکت های دارویی برای سرمایه گذاری روی تحقیق و توسعه برای توسعه داروهای جدید افزایش می یابد. این کار باعث می شود سرعت معرفی داروهای جدید بیشتر شود که طبعا اثر سرریز (Spill Over) روی بقیه جمعیت دارد. دوم، این کار هزینه دسترسی به داروهای موجود را برای بقیه بخش های بازار کم می کند. عمده هزینه داروهای مدرن نه به خاطر مواد آن بلکه سرشکن هزینه تحقیقات و توسعه آن است. در نتیجه هر قدر تعداد مصرف کنندگان یک دارو بیشتر شود، هزینه آن برای بقیه مصرف کنندگان کاهش پیدا خواهد کرد. ایده تبعیض قیمتی اینجا به کار می آید: در چنین مواردی از هر کس به اندازه تمایل به پرداختش دریافت کنید. چه بسا اگر گروه به اندازه کافی بزرگی از کاربران جوان تر هزینه های اصلی یک دارو را پوشش بدهند، شرکت ها تمایل خواهند داشت تا قیمت را برای کاربران با درآمد کمتر پایین بیاورند . خود این موضوع که این تفکیک گروه های مشتری چه طور باید باشد مساله ای است که طراحی اقتصادی مناسبی می طلبد.
    
    
    جمع بندی
    این یادداشت مقدماتی، سعی کرد نشان دهد که نوآوری های مالی می تواند در بهبود برخی مسائل کلیدی پیش روی بشریت از جمله درمان بیماری های خطرناک نقش ایفا کند. دو مسیری که به عنوان مثال بحث شدند، تخصیص بیشتر سرمایه تجاری برای تحقیق و توسعه و معرفی داروهای موثر درمان سرطان و حمایت از بیماران فاقد ظرفیت نقدی کافی برای دستیابی به روش های جدید درمان بودند. نکته مهم در هر دو راه حل ممکن برای آینده این است که سرمایه گذار نهایی که فاقد تخصص مالی است نباید در معرض پیچیدگی ها و عدم اطمینان های موجود دراین نوع سرمایه گذاری ها قرار گیرد.
    بعد از بحران مالی اخیر، بحث تامین مالی ساختاری (Structural Finance) لغت چندان محبوبی نیست ولی این نباید ما را از کارکرد اصلی این مفهوم که همان یک کاسه کردن و مدیریت انواع ریسک ها و موقعیت های پیچیده و مبهم و فروش ابزارهای مالی ساده و کم ریسک به سرمایه گذاران خرد دور کند. چه بسا در آینده شاهد ظهور اوراق قرضه سرطان (Cancer Bonds) باشیم که جریان نقدی حاصل از فروش آن ها صرف سرمایه گذاری در راه حل هایی از جنس موارد پیش گفته باشد.